TÍTULO DEL PROCEDIMIENTO

Reclamaciones de asistencia sanitaria en territorio nacional.

SUMARIO

Los y las titulares podrán reclamar una actuación de MUFACE ante la entidad de seguro a la que se encuentren adscritos ante un posible incumplimiento de las obligaciones señaladas en el Concierto:

• Cuando la Entidad deniegue o no conteste a la petición de alguna de las autorizaciones específicamente contempladas en el Concierto.
• Cuando la Entidad no asuma un gasto al que esté obligada.
• Cuando la Entidad incumpla alguna de las obligaciones que le corresponden según los términos del Concierto.

CONSIDERACIONES PREVIAS

• Antes de presentar la reclamación, se deberá solicitar la cobertura a la entidad de seguro correspondiente.
• Exponga la causa de la reclamación y, si es de contenido económico, indique el importe total reclamado.
• Las cuestiones que afecten o se refieran al ámbito propio del ejercicio profesional de los facultativos o de la actividad asistencial de los Centros sanitarios no pueden ser objeto de reclamación en esta vía.
• Con carácter general, si la reclamación consiste en que la Entidad debería reintegrar o asumir gastos ocasionados por la utilización de profesionales o Centros ajenos a sus Catálogos de Servicios, es preciso que tal utilización esté motivada en una denegación injustificada de asistencia o en una urgencia de carácter vital, según se definen en el Concierto vigente y con los requisitos previstos en sus cláusulas.
• En el caso de que la reclamación incluya a más de una persona, se deberá presentar una solicitud por cada sujeto causante.

CUANTÍA:

La determinada en la resolución correspondiente.

BENEFICIARIOS/AS:

Colectivo adscrito a entidades de seguro en territorio nacional. No procede en caso de Mutualistas/titulares de derecho adscritos al INSS.

PLAZO DE PRESENTACIÓN:

Cinco años a partir de la fecha del hecho causante (prestación sanitaria objeto de la reclamación).

PROCEDIMIENTO DE TRAMITACIÓN:

Recibida la reclamación MUFACE hará directamente las gestiones oportunas ante la entidad de seguro correspondiente para buscar satisfacción a la reclamación. Si el resultado de las gestiones es favorable para el solicitante, el procedimiento finaliza con una comunicación al interesado.

En el caso de no fructificar la gestión directa con la entidad de seguro, la reclamación se estudia en la Comisión Mixta Provincial formada por MUFACE y la correspondiente Entidad en la provincia de adscripción del solicitante. En caso de acuerdo, el procedimiento finaliza con la resolución a la reclamación de la Dirección Provincial de MUFACE.

Si la reclamación es estimada, deberá acudir a las oficinas de la entidad de seguro correspondiente para que se le autorice o reintegre lo solicitado. La entidad procederá, en el plazo de un mes a partir de la notificación de la resolución, al reembolso de los gastos reclamados, previa presentación, en su caso, de los oportunos justificantes del gasto. En caso de la autorización de la prestación solicitada, el plazo será de cinco días hábiles.

En el caso de no existir acuerdo en la Comisión Mixta Provincial, la reclamación se eleva a estudio de la Comisión Mixta Nacional. El procedimiento finaliza con la resolución a la reclamación por la Dirección General de MUFACE.

Una vez resuelta la reclamación se le notificará la correspondiente resolución, con indicación expresa del Acuerdo alcanzado por la Comisión.

DOCUMENTACIÓN

La documentación deberá aportarse de forma legible, orientada en el mismo sentido y permitiendo una lectura clara e íntegra. Esta documentación debe justificar el contenido de la reclamación, asegurando que permita verificar adecuadamente los hechos expuestos.

Se recomienda adjuntar la siguiente documentación:

• Escrito explicativo de la asistencia objeto de la reclamación, donde se describa de forma clara y ordenada la asistencia sanitaria que motiva la reclamación. Deberán incluirse, al menos, los siguientes datos:
  
  • Identificación de la persona que ha recibido la asistencia sanitaria.
  • Naturaleza de la reclamación: si se refiere a una solicitud de autorización o a un reintegro por asistencia ya prestada.
  • Lugar y centro donde se produjo la asistencia.
  • Indicación de si se utilizaron medios concertados por la entidad o medios no concertados.
  • En caso de hospitalización: fechas de inicio y fin del ingreso.
  • En caso de urgencias: lugar, fecha y circunstancias de la asistencia.
• Comunicaciones y solicitudes previas realizadas con la entidad.
• Informes médicos relacionados con la asistencia reclamada, asegurándose de incluir todas las páginas.
• Informe de emergencias sanitarias públicas, en caso de asistencia urgente.
• Prescripción o indicación médica de pruebas diagnósticas y/o procedimientos sanitarios.
• Facturas o justificantes de pago, cuando se reclame un reintegro.
• Otros documentos que acrediten los hechos (registros de llamadas, declaraciones de terceros, etc.).

NORMATIVA

• Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio, BOE de 28 de junio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, especialmente las previsiones contenidas en los artículos 12.1.a), 16 y 17.
• Real Decreto 375/2003, de 28 de marzo, BOE del 11 de abril, por el que se aprueba el Reglamento General del Mutualismo Administrativo, especialmente las previsiones contenidas en el artículo 78.1. b).
• Resolución de 30 de abril de 2025, de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, por la que se publica el Concierto con entidades de seguro para el aseguramiento del acceso a la asistencia sanitaria en territorio nacional a los beneficiarios de la misma durante los años 2025, 2026 y 2027, y se establece el mes de mayo de 2025 como periodo de elección de entidad a diversos efectos. (O en su caso el Concierto vigente en la fecha del hecho causante. El concierto puede consultarse en la página web de MUFACE, www.muface.es )