Procedimientos de MUFACE

TÍTULO DEL PROCEDIMIENTO

Reclamaciones de asistencia sanitaria en territorio nacional.

SUMARIO

Se trata de las reclamaciones que presentan los y las mutualistas por el posible incumplimiento de las entidades de seguro concertadas de las obligaciones estipuladas en el Concierto de asistencia sanitaria en territorio nacional.

Los y las titulares podrán reclamar una actuación de MUFACE ante la entidad de seguro de adscripción en los siguientes supuestos:

• Cuando la Entidad deniegue alguna de las autorizaciones específicamente contempladas en el Concierto o cuando no conteste a la petición de las mismas.
• Cuando la Entidad esté obligada a asumir directamente algún gasto o a reintegrar su importe y, previa petición del o de la mutualista, no lo haga así.
• Cuando la Entidad incumpla cualquier otra de las obligaciones que le corresponden según los términos del Concierto.

Cuantía:

En caso de ser estimada la reclamación, la entidad de seguro cubrirá la totalidad del gasto realizado o, en su caso, del importe facturado por la asistencia, o bien autorizará la prueba o tratamiento solicitado.

Beneficiarios/as:

Colectivo adscrito a entidades de seguro en territorio nacional. No procede en caso de Mutualistas/titulares de derecho adscritos al INSS.

Plazo de presentación:

Cinco años a partir de la fecha del hecho causante (prestación sanitaria objeto de la reclamación).

PROCEDIMIENTO DE TRAMITACIÓN:

Recibida la reclamación MUFACE hará directamente las gestiones oportunas ante la entidad de seguro correspondiente para buscar satisfacción a la reclamación. Si el resultado de las gestiones es favorable para el solicitante, el procedimiento finaliza con una comunicación al interesado.

En el caso de no fructificar la gestión directa con la entidad de seguro, la reclamación se estudia en la Comisión Mixta Provincial formada por MUFACE y la correspondiente Entidad en la provincia de adscripción del solicitante. En caso de acuerdo, el procedimiento finaliza con la resolución a la reclamación del Director Provincial de MUFACE.

En el caso de no existir acuerdo en la Comisión Mixta Provincial, la reclamación se eleva a estudio de la Comisión Mixta Nacional. El procedimiento finaliza con la resolución a la reclamación por el Director General de MUFACE.

Una vez resuelta la reclamación se le notificará la correspondiente resolución, con indicación expresa del Acuerdo alcanzado por la Comisión.

Si la reclamación es estimada, deberá acudir a las oficinas de la entidad de seguro correspondiente para que se le autorice o reintegre lo solicitado.

La entidad procederá, en el plazo de un mes a partir de la notificación de la resolución, al reembolso de los gastos reclamados, previa presentación, en su caso, de los oportunos justificantes del gasto. En caso de la autorización de la prestación solicitada, el plazo será de cinco días hábiles.

CONTENIDO

CONSIDERACIONES PREVIAS:

• Antes de presentar la reclamación, se deberá solicitar la cobertura a la entidad de seguro correspondiente.
• Exponga la causa de la reclamación y, si es de contenido económico, indique el importe total reclamado.
• Las cuestiones que afecten o se refieran al ámbito propio del ejercicio profesional de los facultativos o de la actividad asistencial de los Centros sanitarios no pueden ser objeto de reclamación en esta vía.
• Con carácter general, si la reclamación consiste en que la Entidad debería reintegrar o asumir gastos ocasionados por la utilización de profesionales o Centros ajenos a sus Catálogos de Servicios, es preciso que tal utilización esté motivada en una denegación injustificada de asistencia o en una urgencia de carácter vital, según se definen en el Concierto vigente y con los requisitos previstos en sus cláusulas.
• En el caso de que la reclamación incluya a más de una persona, se deberá presentar una solicitud por cada sujeto causante.

DOCUMENTACIÓN:

Acompañe cuantos documentos puedan justificar el contenido de la reclamación.

De la documentación aportada se deberán colegir los datos suficientes que reflejen lo solicitado:

• Identificación de la persona que ha recibido la asistencia.
• Saber si se está ante una solicitud de autorización o la reclamación de un reintegro de una asistencia ya realizada.
• En su caso, lugar y centro dónde se ha producido la asistencia.
• Si se han utilizado medios concertados o no.
• En caso de hospitalización, fecha de inicio y fin de la asistencia.
• En caso de urgencias, lugar y circunstancias en las que se produjo.

NORMATIVA:

• Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio, BOE de 28 de junio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, especialmente las previsiones contenidas en los artículos 12.1.a), 16 y 17.
• Real Decreto 375/2003, de 28 de marzo, BOE del 11 de abril, por el que se aprueba el Reglamento General del Mutualismo Administrativo, especialmente las previsiones contenidas en el artículo 78.1. b).
• Resolución de 13 de diciembre de 2019, de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, BOE del 25 de diciembre, por la que se publica el Concierto suscrito con entidades de seguro de seguro para el aseguramiento del acceso a la asistencia sanitaria en territorio nacional a los beneficiarios de la misma durante los años 2020 y 2021, y se regula el cambio de entidad prestadora de la asistencia sanitaria, especialmente las previsiones contenidas en el Capítulo 7, cláusulas 7.1, 7.2, 7.3., 7.4., 7.5. y 7.6. El concierto puede consultarse en la página web de MUFACE, www.muface.es.