Procedimientos de MUFACE

TÍTULO DEL PROCEDIMIENTO

Reclamación para Comisión Mixta de Exterior para mutualistas adscritos al CONCIERTO DE ASISTENCIA SANITARIA EN EL EXTERIOR (CASE)

SUMARIO

Se trata de las reclamaciones que presentan los y las mutualistas titulares con destino o residencia el extranjero por el posible incumplimiento de la entidad de seguro concertada de las obligaciones señaladas en el Concierto de asistencia sanitaria en el Exterior. Las reclamaciones son estudiadas por la Comisión Mixta Exterior

Los y las mutualistas titulares podrán reclamar una actuación de MUFACE ante la entidad de seguro de adscripción en los siguientes supuestos:

• Cuando la Entidad deniegue alguna de las autorizaciones específicamente contempladas en el Concierto o cuando no conteste a la petición de las mismas.
• Cuando la Entidad esté obligada a asumir directamente algún gasto o a reintegrar su importe y, previa petición del o de la mutualista, no lo haga así.
• Cuando la Entidad incumpla cualquier otra de las obligaciones que le corresponden según los términos del Concierto.

Cuantía:

En caso de ser estimada la reclamación, la entidad de seguro cubrirá la totalidad del gasto reclamado o, en su caso, del importe facturado por la asistencia, o bien autorizará la prueba o tratamiento solicitado. Si la reclamación se estimara parcialmente, sólo se cubrirán los gastos objeto de estimación. En el caso de que los gastos estuviesen facturados en moneda distinta al euro, para el cálculo del importe a pagar, se tendrá en cuenta el tipo de cambio oficial fijado por el Banco Central Europeo para el día en que se realizó el pago de la factura.

Beneficiarios/as:

Mutualistas titulares con destino o residencia en el extranjero por trabajo oficial y sus beneficiarios y beneficiarias que reciben la asistencia sanitaria a través del Concierto de asistencia sanitaria en el exterior (CASE). No procede en caso de mutualistas titulares de derecho adscritos al Concierto de asistencia sanitaria en territorio nacional.

Plazo de presentación:

Cinco años a partir de la fecha del hecho causante de la prestación sanitaria objeto de la reclamación.

PROCEDIMIENTO DE TRAMITACIÓN:

Recibida la reclamación MUFACE hará directamente las gestiones oportunas ante la entidad de seguro para buscar satisfacción a la reclamación. Si el resultado de las gestiones es favorable para el solicitante, el procedimiento finaliza con una comunicación al interesado.

En el caso de no fructificar la gestión directa con la entidad de seguro, la reclamación se estudia en la Comisión Mixta Exterior formada por MUFACE y la entidad médica firmante del Concierto Exterior. El procedimiento finaliza con la resolución a la reclamación de la Dirección General de MUFACE.

Una vez resuelta la reclamación se le notificará la resolución, con indicación expresa del Acuerdo alcanzado por la Comisión y con el correspondiente pie de recurso.

La entidad procederá, en el plazo de un mes a partir de la notificación de la resolución, al reembolso de los gastos reclamados, previa presentación, en su caso, de los oportunos justificantes del gasto. En caso de la autorización de la prestación solicitada, el plazo será de cinco días hábiles.

CONTENIDO

CONSIDERACIONES PREVIAS:

Antes de presentar la reclamación ante la Comisión Mixta, se deberá solicitar la cobertura a la entidad de seguro concertada.

Exponga la causa de la reclamación y, si es de contenido económico, indique el importe total del gasto reclamado, con el detalle de las partidas que lo integren.

Las cuestiones que afecten o se refieran al ámbito propio del ejercicio profesional del personal facultativo o de la actividad asistencial de los Centros sanitarios no pueden ser objeto de reclamación en esta vía.

Con carácter general, si la reclamación consiste en que la Entidad debería reintegrar o asumir gastos ocasionados por la utilización de facultativos o Centros ajenos a sus Catálogos de Servicios, es preciso que tal utilización esté motivada en una denegación injustificada de asistencia o en una urgencia de carácter vital, según se definen en el Concierto vigente y con los requisitos previstos en sus cláusulas.

Si la asistencia se ha recibido en país distinto al de destino/residencia deberá indicar las circunstancias del desplazamiento.

En el caso de que la reclamación incluya a más de una persona, se deberá presentar una solicitud por cada sujeto causante.

DOCUMENTACIÓN:

Acompañe cuantos documentos puedan justificar el contenido de la reclamación.

De la documentación aportada se deberán colegir los datos suficientes que reflejen lo solicitado:

• Identificación de la persona que ha recibido la asistencia.
• Saber si se está ante una solicitud de autorización o la reclamación de un reintegro de una asistencia ya realizada.
• En su caso, lugar y centro dónde se ha producido la asistencia.
• En el supuesto de haber recibido asistencia sanitaria en España o en EEUU, si se han utilizado medios concertados o no.
• En caso de hospitalización, fecha de inicio y fin de la asistencia.
• En caso de urgencias, lugar y circunstancias en las que se produjo.

NORMATIVA:

• Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio, BOE de 28 de junio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, especialmente las previsiones contenidas en su artículo 12.1.a), 16 y 17.
• Real Decreto 375/2003, de 28 de marzo, BOE del 11 de abril, por el que se aprueba el Reglamento General del Mutualismo Administrativo, especialmente las previsiones contenidas en el capítulo V Sección 7ª y en el Art. 78.1. b).
• Real Decreto 375/2003, de 28 de marzo, BOE del 11 de abril, por el que se aprueba el Reglamento General del Mutualismo Administrativo, especialmente las previsiones contenidas en el capítulo V Sección 7ª y en el Art. 78.1. b).
• Resolución de 3 de abril de 2025, BOE del 15 de abril, de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, por la que se publica el Concierto con Nueva Mutua Sanitaria, para el aseguramiento de la asistencia sanitaria a los mutualistas destinados y/o residentes en el extranjero y sus beneficiarios durante los años 2025, 2026 y 2027, especialmente las previsiones contenidas en el Capítulo 5, cláusulas 5.2, 5.3 y 5.4.
• Resolución de 13 de diciembre de 2019, de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, BOE de 25 de diciembre, por la que se publica el Concierto suscrito con DKV Seguros y Reaseguros, SAE, para el aseguramiento de la asistencia sanitaria a los mutualistas destinados y/o residentes en el extranjero y sus beneficiarios durante los años 2020 y 2021, especialmente las previsiones contenidas en el Capítulo 5, cláusulas 5.2, 5.3 y 5.4.